頭孢使用前該不該做皮試？

導讀：2018年12月18日下午，張某在上海某醫院被診斷為分泌型中耳炎，輸注“注射用頭孢曲松鈉”后疑似過敏性休克，短短90分鐘不到便搶救無效死亡。

　　近日，南方周末的一篇《上海頭孢過敏致死案調查：有沒有皮試是關鍵嗎?》引起熱議。

　　報道稱，2018年12月18日下午，張某在上海某醫院被診斷為分泌型中耳炎，輸注“注射用頭孢曲松鈉”后疑似過敏性休克，短短90分鐘不到便搶救無效死亡。

　　在這起醫療糾紛中，患方和醫院爭議的焦點在于：使用頭孢前是否需要做皮膚試驗(簡稱皮試)。

　　頭孢類抗菌藥物(以下簡稱頭孢)，廣泛應用于臨床，是老百姓最熟悉的一類抗生素。

　　對于兒童來說，抗菌藥的選擇非常窄(兒童喹諾酮類禁用、氨基糖苷類慎用)，頭孢類抗菌藥物成了兒科臨床最常用的抗生素，沒有之一。無論是兒童常見的呼吸系統感染(如化膿性扁桃體炎、細菌感染所致的氣管炎及肺炎)、消化道細菌感染，還是泌尿道感染、膿毒血癥及皮膚感染，頭孢都是最常用的抗菌藥物。

　　在此次頭孢致死案中，家屬質疑醫生沒有給死者做皮試，并認為這是導致其死亡的主要原因。但醫院認為，“沒做皮試并無不妥”，醫生詢問病史時，患者也沒有提供任何藥物過敏史。

　　那么，頭孢使用前到底是否需要皮試呢?

　　皮試是用青霉素，還是其他頭孢或者原液頭孢?

　　如何配置皮試液?青霉素過敏者是否可以使用頭孢?

　　出現嚴重過敏反應如何處置?

　　筆者查閱了相關文獻，將這些問題與諸位進行探討。

　　一、國內外頭孢皮試現狀

　　我們都知道，使用青霉素前必須進行皮試，原因是青霉素致敏的主要抗原決定簇和次要抗原決定簇都是非常明確的，且皮試符合率可達70%以上。皮試液的濃度與皮試方法均已規范。

　　但關于頭孢使用前是否需要進行皮試，一直都存在爭議。

　　原因是頭孢致敏的主要抗原決定簇和次要抗原決定簇尚不明確，可能還包括其他致敏原(如雜質)。

　　此外，有大量研究表明，頭孢皮試的符合率低于30%，過敏的預測價值低，且關于皮試液濃度和方法沒有統一標準。

　　據悉，國內皮試液和國外皮試液的種類、濃度、用量以及消毒的方法差異很大，均可能影響頭孢皮試結果。

　　目前，美國和多數歐洲國家不進行皮試，而日本和北歐的一些國家則規定進行皮試。

　　我國藥品說明書和參考書中現有多種描述，有些頭孢要求皮試，有些頭孢不要求皮試，讓臨床醫生無所適從。

　　中華人民共和國藥典委員會編寫的《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知(2015年版)》和衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》均未要求頭孢類抗菌藥做皮試。

　　我們知道，藥物說明書、國家藥典及衛生部發布的指導原則，是臨床醫生用藥的法律依據和臨床準繩。但是，藥物說明書有些要求皮試，有些不要求皮試，藥典和指導原則未要求皮試，這種差異讓臨床醫生左右為難。

　　在中國，由于醫患關系緊張，為了避免醫療糾紛，多數醫院及醫生在使用頭孢時會選擇皮試。據司彥斌等調查全國32家醫院頭孢皮試開展情況發現，實際開展皮試的病區比例高達81.7%。

　　二、頭孢使用前到底是否需要皮試?

　　2008年北京藥學會抗生素專業委員會《頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識》(下文簡稱08年共識)對于使用頭孢前是否需要皮試給出建議：

　　如果藥品說明書明文規定使用前需做皮試則必須做;

　　如果藥品說明書未明確規定，則需根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史、患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮試.

　　事實上，有研究表明頭孢皮試對過敏性休克等嚴重的速發型過敏反應的預測作用循證證據不充分，且陽性率遠高于過敏性休克等副作用的實際發生率，因此不推薦在使用頭孢類抗生素前進行皮試普遍篩查。也就是說，頭孢皮試缺乏明確的循證依據，皮試陽性預測值和靈敏度低，容易出現假陰性結果。

　　值得一提的是，與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者發生頭孢過敏的危險增加8倍，且考慮到不同頭孢之間可能存在交叉過敏反應。鑒于此，2018年《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導意見》(以下簡稱2018年浙江省頭孢皮試指導意見)的通知關于頭孢皮試指征，具有很好的參考價值：

　　另外，需要注意的是，目前美國及歐洲多數國家認為頭孢不需要進行皮試，我國的專家共識也認為皮試預測價值低。因此，2018年浙江省頭孢皮試指導意見特別指出“考慮到制劑的質量原因和皮試的預測價值，對于藥品說明書要求進行皮試的頭孢菌素類抗生素，建議醫療機構慎重選用”。